Lp.
	Użytkownik:…Jerzy Kocjan…….	Powiat: ……Olkusz……..	Gmina: …Bolesław…..	Miejscowość:....................	
  1.	Lokalizacja lokalu/budynku	
	Adres z bazy
(tabela adresów):	ulica:   ………	nr budynku: …………..	
		nr lokalu:   …………………..	ilość lokali w budynku:  ……..	
	Nowy adres
(korekta adresu z bazy lub nowy adres)
	ulica:   …………………………	nr budynku: …………..	
		nr lokalu:   …………………..	ilość lokali w budynku:   …………	
2.	Typ budynku	
	jednolokalowy                                                                 wielolokalowy   	
	
mieszkalny	
mieszkalno-usługowy	
usługowy	
użyteczności publicznej	
przemysłowy	
pustostan  	 
brak budynku w terenie	
3.	Rok budowy budynku ( dekady)	
	        1970 i starsze	   1991-2000	
	   1971-1980	   2001-2010	
	   1981-1990	     po 2011 roku	
4.	Powierzchnia ogrzewana budynku/lokalu	
	.......m2	
5.	Kubatura	
	..............m3	
6.	Rodzaj ogrzewania stosowanego w lokalu/budynku (istniejące źródła ciepła) - (możliwość wielokrotnego wyboru)	
	Ogrzewanie na paliwo stałe		
	Ogrzewanie olejowe		
	Ogrzewanie gazowe		
	Ogrzewanie elektryczne		
	Miejska sieć ciepłownicza		
	OZE		
	Inne źródło ogrzewania (jakie?)	………………………………………………………	
	Brak ogrzewania		
7.	Rodzaj ogrzewania na paliwo stałe stosowanego w budynku/lokalu (istniejące źródła ciepła)	

	P Paliwa stałe – ilość pieców/kotłów na paliwo stałe oraz moc (z dokładnością do 1 kW, moc/1szt), wiek źródła ciepła oraz klasa kotła	
	Indywidualny piec C.O.	………[szt.]	………[kW]	Do 5 lat  	Od 5 do 10 lat  	Powyżej 10 lat  	
		zasilanie ręczne kotły pozaklasowe		
		zasilanie ręczne, kotły - klasa 3		
		zasilanie ręczne, kotły - klasa 4		
		zasilanie ręczne, kotły - klasa 5		
		zasilanie ręczne, kotły - ecodesign		
		zasilanie automatycznie kotły pozaklasowe    		
		zasilanie automatyczne kotły - klasa 3    		
		zasilanie automatyczne kotły - klasa 4    		
		zasilanie automatyczne kotły - klasa 5    		
		zasilanie automatyczne kotły - ecodesign		
	Piec kaflowy	………[sztuk]	………[kW]	Do 5 lat  	Od 5 do 10 lat  	Powyżej 10 lat  	
		Sprawność cieplna <80%		
		Sprawność cieplna >80%		
		Wyposażony w urządzenie redukujące emisję		
		Spełniający wymagania ekoprojektu		
	Koza na węgiel/ drewno	………[sztuk]	………[kW]	Do 5 lat  	Od 5 do 10 lat  	Powyżej 10 lat  	
		Sprawność cieplna <80%		
		Sprawność cieplna >80%		
		Wyposażony w urządzenie redukujące emisję		
		Spełniający wymagania ekoprojektu		
	Kominek	………[sztuk]	………[kW]	Do 5 lat  	Od 5 do 10 lat  	Powyżej 10 lat  	
		Sprawność cieplna <80%		
		Sprawność cieplna >80%		
		Wyposażony w urządzenie redukujące emisję		
		Spełniający wymagania ekoprojektu		
	Trzon kuchenny	………[sztuk]	………[kW]	Do 5 lat  	Od 5 do 10 lat  	Powyżej 10 lat  	
		Sprawność cieplna <80%		
		Sprawność cieplna >80%		
		Wyposażony w urządzenie redukujące emisję		
		Spełniający wymagania ekoprojektu		
8.	Rodzaj i ilość stosowanego paliwa stałego w ciągu roku w budynku/lokalu (średnie zużycie)	
	Rok:   …………..	Węgiel	……… [Mg]	Biomasa/Drewno	……… [m3]	
		Ekogroszek	……… [Mg]	Inne paliwa stałe:	…….… [Mg/m3]	
   9.	Sposób przygotowania c.w.u.	
	     bojler/pogrzewacz elektryczny	     piecyk gazowy	     kocioł na paliwa stałe	  OZE………………………	X inne………….	
   10.	Zastosowane odnawialne źródła energii	
	Tak 	Nie  	Nie wiem 	
	kolektory słoneczne  	pompa ciepła   	fotowoltaika   	
Inne (jakie?)   
      …………..……………………….
	
11.	Czy w budynku została przeprowadzona termomodernizacja?	
	Tak 	Nie  	Nie wiem 	
	Jaki jest zakres przeprowadzonej termomodernizacji ?	
	
ocieplenie ścian
[m2]
…………ok. …………	
ocieplenie dachu
[m2]
………………	
ocieplenie stropu
[m2]
…………………..	
wymiana okien

…………………….	
wymiana drzwi

………………………….	
    12.	                                                           Średnie roczne zużycie energii elektrycznej                  ……  [kWh]	
13.	Czy w budynku planowana jest termomodernizacja?	
	Tak 	Nie   	Nie wiem 	
	
ocieplenie ścian
[m2]
……………………	
ocieplenie dachu
[m2]
……………………..	
ocieplenie stropu
[m2]
…………………..	
wymiana okien	
wymiana drzwi	
		
Rok planowanej modernizacji  ……………………..	

14.	Planowane odnawialne źródła energii	
	Tak 	Nie  	Nie wiem 	
	kolektory słoneczne  	pompa ciepła   	fotowoltaika   	
Inne (jakie?)   
……………………….
	
	Rok planowanej modernizacji  nie wiem.	
15.	Czy w budynku / lokalu planuje się przeprowadzenie modernizacji źródła ciepła?	
	Tak 	Nie 	Nie wiem 	
	Planuje się wymianę systemu grzewczego na:	
	
miejska
sieć ciepłownicza	
  ogrzewanie   olejowe	
ogrzewanie
gazowe
	
    ogrzewanie
   elektryczne	
OZE
	
Inne (jakie?)
…………………….	
		
Rok planowanej modernizacji źródła ciepła:……………………………………………	

16.	Źródło pozyskanych danych	
	   Właściciel/lokator	   Zarządca 	   Inne …..……….……………	

	Uwagi