Znak sprawy: 1.2023				                             Załącznik nr 2 do „Zaproszenia do złożenia oferty”
Wykonawca: 
.......................………….....................................................................
.....................................................................…….............................
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez: 
…………………………………………….........................................................
.....................................................................…….............................
 (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do  reprezentacji)

Oświadczenie Wykonawcy
składane do postępowania pn. „Restauracja, renowacja i rekonstrukcja organów Rieger – Opus 1371 w Kościele 
p.w. Macierzyństwa NMP i św. Michała Archanioła w Bolesławiu”
DOTYCZĄCE SPEŁNIENIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego.

…………………………………………………………………….
			 				                                        czytelny podpis wykonawcy 
  miejscowość ……………………., dnia …………………….

2.	Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w „Zaproszeniu do złożenia oferty” lub będę polegać na zasobach podmiotu spełniającego warunki udziału w postępowaniu:
2.1	W okresie ostatnich ………….lat (wpisać 10 lat lub jeśli okres prowadzenia działalności jest krótszy - rzeczywisty czas jej  prowadzenia) przed upływem terminu składania ofert wykonałem i prawidłowo ukończyłem minimum 3 prace przy renowacji zabytkowych organów, tj.:
1)      Zakres/opis wykonanej pracy:…………………………………………………………………………………………………….
         Data i miejsce wykonania (zakończenia) pracy:………………………………………………………………………….
Podmiot nazwa – dla którego wykonano prace: ….…………………………………………………………………….
2)     Zakres/opis wykonanej pracy:…………………………………………………………………………………………………….
         Data i miejsce wykonania (zakończenia) pracy:………………………………………………………………………….
Podmiot nazwa – dla którego wykonano prace: ….…………………………………………………………………….	
3)     Zakres/opis wykonanej pracy:…………………………………………………………………………………………………….
         Data i miejsce wykonania (zakończenia) pracy:………………………………………………………………………….
Podmiot nazwa – dla którego wykonano prace: ….…………………………………………………………………….

2.2	W okresie ostatnich ………….lat (wpisać 10 lat lub jeśli okres prowadzenia działalności jest krótszy - rzeczywisty czas jej  prowadzenia) przed upływem terminu składania ofert wykonałem należycie i prawidłowo ukończyłem minimum trzy prace konserwatorskie przy drewnianych zabytkowych obiektach, o łącznej wartości prac nie mniejszej niż 600.000,00 zł brutto, w tym przynajmniej jedna dotycząca prac konserwatorskich przy zabytkowym prospekcie organowym.
1)      Zakres/opis wykonanej pracy:…………………………………………………………………………………………………….
         Data i miejsce wykonania (zakończenia) pracy:………………………………………………………………………….
Podmiot nazwa – dla którego wykonano prace: ….…………………………………………………………………….
	Wartość prac (brutto): ……………………………………………………………………………………………………………..

2)     Zakres/opis wykonanej pracy:…………………………………………………………………………………………………….
         Data i miejsce wykonania (zakończenia) pracy:………………………………………………………………………….
Podmiot nazwa – dla którego wykonano prace: ….…………………………………………………………………….
	Wartość prac (brutto): ……………………………………………………………………………………………………………..

3)     Zakres/opis wykonanej pracy:…………………………………………………………………………………………………….
         Data i miejsce wykonania (zakończenia) pracy:………………………………………………………………………….
Podmiot nazwa – dla którego wykonano prace: ….…………………………………………………………………….
	Wartość prac (brutto): ……………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………….
			 				                                       czytelny podpis wykonawcy 
  miejscowość ……………………., dnia …………………….

3.	Oświadczam, że dysponuję/będę dysponować* minimum 1 osobą mogącą wykonywać zawód organmistrza (budowniczego instrumentów organowych) posiadającą dyplom mistrzowski albo inny równoważny dokument uprawniający do wykonywania zawodu organmistrza, zgodnie z przepisami prawa obowiązującymi w kraju zamieszkania lub pochodzenia oraz posiadającą minimum 10-letnie doświadczenie zawodowe w branży organmistrzostwo i konserwacja organów oraz która wykonała minimum trzy prace polegające na renowacji zabytkowych organów;
Doświadczenie zostało nabyte na następujących inwestycjach:
1)     Zakres/opis wykonanej pracy:…………………………………………………………………………………………………….
         Data i miejsce wykonania (zakończenia) pracy:………………………………………………………………………….
Podmiot nazwa – dla którego wykonano prace: ….…………………………………………………………………….
2)     Zakres/opis wykonanej pracy:…………………………………………………………………………………………………….
         Data i miejsce wykonania (zakończenia) pracy:………………………………………………………………………….
Podmiot nazwa – dla którego wykonano prace: ….…………………………………………………………………….
	3)     Zakres/opis wykonanej pracy:…………………………………………………………………………………………………….
         	         Data i miejsce wykonania (zakończenia) pracy:………………………………………………………………………….
Podmiot nazwa – dla którego wykonano prace: ….…………………………………………………………………….

Dyplom organmistrza uzyskany w …………………………. roku.

…………………………………………………………………….
			 				                                        czytelny podpis wykonawcy 
miejscowość ……………………., dnia …………………….

4.	Oświadczam, że dysponuję/będę dysponować* minimum 1 osobą będącą dyplomowanym konserwatorem sztuki dla przewidzianych do wykonania prac konserwatorsko – restauratorskich prospektu organów posiadającą kwalifikacje, o których mowa w art. 37a ustawy o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami.
Lp.	Imię i nazwisko osoby posiadającej wymagane uprawnienia	Data uzyskania dyplomu konserwatora sztuki	Zakres wykonywanych czynności	
1				

…………………………………………………………………….
			 				                                        czytelny podpis wykonawcy 
miejscowość ……………………., dnia …………………….

5.	Informacja w związku z poleganiem na zasobach innych podmiotów: 
Oświadczam, że 	w celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego 
w „Zaproszeniu do złożenia oferty”, dotyczących zdolności technicznej lub zawodowej polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów i w zakresie j.n.: 

Pełna nazwa/firma, adres innego podmiotu, a także      w zależności od podmiotu: NIP, KRS/CEiDG	Zakres dla wskazanego innego podmiotu	

		
		
(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). 

…………………………………………………………………….
			 				                                        czytelny podpis wykonawcy 
miejscowość ……………………., dnia …………………….

6.	Oświadczenie dotyczące podanych informacji:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………………………………………………………………….
			 				                                        czytelny podpis wykonawcy 
miejscowość ……………………., dnia …………………….